% 申し込みにあたっては，このフォームをファイルとして保存し，＿＿ の部分に必要事項を
% 上書きで入力し，プリンタで印刷してお送り下さい。また，必要事項を入力済みのファイ
% ルを Email でも連合事務局 (rengojimu@ecei.tohoku.ac.jp) あてに送付して下さい。
% 但し，いわゆる「添付ファイル」としてではなく，Email の本文に平文で挿入して下さい。


＜平成１２年度 電気関係学会東北支部連合大会 講演申込書＞　　


● 講演題目（全角文字換算で40字以内に収めて下さい）

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● 著者名，ふりがな，所属学会，勤務先（講演者名の前に○印，１行に１人）

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● 申込人の連絡先，氏名

      住所： 〒＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
  
             ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
  
      氏名： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
  
      電話： ＿＿＿＿＿＿＿＿   Email: ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

● 講演申込金について

      送金方法： ＿＿＿＿＿＿＿ （持参，銀行振込，現金書留，郵便為替の中から一つを記入）
  
      送金名義人： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
  
      振込日（銀行振込の場合のみ）： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿
  
      複数件分を一括送金するか（Yes/No）： ＿＿＿＿＿＿＿

● 発表希望部門の分類番号

      希望部門： ＿＿＿     関連部門： ＿＿＿   ＿＿＿

● その他のご希望（発表時間帯についての御希望には沿いかねます）

      ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

(以上)